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基本医疗保险参保须知

基本医疗保险是社会保险体系的重要组成部分,是人生基本的保障之一,符合条件的参保对象都应当参加基本医疗保险。

一、参保对象

    我市范围内的市、乡属和中央、省、市属机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、“三资企业”、民营企业、农垦企业和军队所属企业均为樟树市职工基本医疗保险范围。

    上述范围内各用人单位的国家干部(含乡镇在编招聘干部)、固定工人、劳动合同制工人(包括征地合同工、计划内临时工、农垦企业在册并发放工资的职工和三资企业中方职工)(以下统称为职工)、城镇灵活就业人员、退休职工均为职工基本医疗保险的对象。

二、参保对象缴费办法

(一)单位参保缴费办法

    1、单位缴费

    行政、企事业单位在职人员应缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%,单位为退休职工按年退休金的6%缴纳医保费。缴费工资基数按国家统一规定的工资总额口径统计,以上年度11月底工资基数为标准,用人单位缴费工资额不能低于宜春市上年度社会平均工资的80%。

    2、职工个人缴费

    在职职工个人缴费为本人上年度工资收入的2%,由用人单位从职工工资中代扣代缴,退休职工个人不缴纳医疗保险费。

    (一)灵活就业人员缴费办法

    1、缴费基数:按我市上年度在职职工年平均工资计算。

    2、缴费比例:按8%缴费。


 三、医保金的分类

    基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,分开使用,分别核算的运行办法,不可互相挤占。

    1、个人帐户医保金

    个人帐户为职工个人所有,可以结转使用和继承,但只能用于医疗费用的开支,不得挪作他用。

    记入个人帐户金额的办法为:

35岁(含)以下的按本人缴费工资的3%记入,

35岁至45岁(含)按3.2%记入,

46岁至退休年龄的按3.5%记入,

退休职工按本人年退休金的3.6%记入。

    2、社会统筹医保金

    医疗保险基金在扣除记入个人帐户后的部分,记入社会统筹医疗基金,由医疗保险管理局管理。

四、医保就医流程


1、门诊:门诊就医可持IC卡到医保定点医院就诊或医保定点药店购药刷卡,但只限在个人账户额内记帐使用,个人账户用完后,在本年度内的门诊医疗费用全部自费(九种慢性病除外)。

2、住院:参保人员如需住院治疗,一般在入院当天凭有效医保手册到经办机构补办完医保登记手续,急诊、抢救住院的要在入院3天内凭有效医保手册到经办机构补办手续,否则,其医疗费不予报销。特殊用药报医保局审批方有效,出院后,病人可直接在定点医院结算,乡镇卫生院尚未开通网络的,可凭用药清单,带IC卡到医保局报销。企业职工交单位财务科统一报销,一般在每季度最后一个月的上、中旬到医保局报销。

3、转诊转院:参保人员确因病情需要转院治疗,由住院部主诊医生提出转院申请,报医保局批准方可转院。对危、急、重病例可先转院,但必须在3天内补办转院审批手续。

4、出差、探亲:参保人员出差、探亲时,在外地发生的门诊医疗费只能在其个人帐户中支付,如需住院,三日内应和医保机构取得联系,申报病情、所住医院;回来后,凭发票、出院证、病历、用药清单、IC卡及单位证明报销。

5、退休人员异地居住:因投亲长期居住外地的退休人员,可在居住地附近申报一至两所医保定点医院,门诊在个人帐户中报销;如需住院,三日内需向医保局申请,应控制医疗费用,出院后,凭发票、出院证、用药清单、IC卡及单位证明报销。

6、为了方便特殊病种患者,合理使用医保基金,根据医保文件精神,结合我市实际,对有癌症、精神病、脑瘫症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、高血压、老慢支(合并肺部感染)和糖尿病九个特殊病种的职工在门诊治疗,特制定如下管理办法:

1)、凡患有上述九种疾病的参保职工,如不需住院,可由医院出具相应有效疾病证明,经医保局审核认定后方可在门诊治疗。门诊医疗费报销一年内也应承担一次起付标准(在职职工500元,退休职工300元)。

2)、凡属上述九种特殊病种经市医保局审核认定存档人员的门诊所需用药,审核登记后由医保机构按患者所需药品的品种、剂量每季度到指定药店购药。药物品种要在医用药范围之内,未列入医用药范围的药,一律自费。全年门诊费用在社会统筹中开支不得超过规定限额(癌症5000元、其它八种病3000元)。

3)、上述人员在患有九种特殊病种以外其它疾病时,不得在门诊使用社会统筹基金。

五、医保费用结算

1、医保范围以外的医疗项目及药品费用,全部自负;

2、特检特治及乙类药品个人先自负20%;干扰素、白介素、白蛋白及营养剂首先自负50%;再进入统筹。

3、在职职工每次入院应自付超付线现金500元,退休职工为300元。

4、职工住院医疗费用进入统筹基金支付时,由社会统筹基金和本人分段累计支付:

社 会 统 筹

支付标准分段

 医药费核报比例

 医药费个人自负比例

 在职

 退休

 在职

 退休

 超起付标准—5000元(含)

 80%

 88%

 20%

 12%

 

超5000元—10000元(含)

 88%

 92.8%

 12%

 7.2%

 超10000元—15000元(含)

 92%

 95.2%

 8%

 4.8%

 超15000元—23000元(含)

 95%

 97%

 8%

 5%

 5、封顶线以上部分通过大病补充医疗保险解决。

六、离休人员管理

 

1、离休人员建立个人医疗费用帐户,每人每年4000元。个人医疗费用帐户当年结余部份按38%奖励给离休人员个人,其余转入下年个人帐户。

2、离休人员个人医疗帐户可用于门诊及住院。当年个人医疗费用帐户用完后,进入统筹医疗基金报销。出院后凭审批条、用药清单、发票到医保局报销。

3、离休人员做特殊检查、治疗,其费用个人负担20%。离休人员用药执行《离休干部医疗药品目录》,超出此范围的药品费用由离休人员个人支付。

七、优抚对象管理

优抚对象包括(二等乙级以上伤残军人、红军遗孀)。

1、建立个人医药费用帐户,每人每年3000元,个人医疗帐户供门诊及住院、购药使用,当年节余部分按50%奖励给本人。节余转入下年个人帐户。

2、优抚对象个人帐户用完后,凡住院门诊均需医保局先审批后,支出的费用可在统筹基金报销。住院时先由个人垫付200元现金,其余由医院记帐,出院后凭出院小结、病历、清单、发票到医保局报销。

八、大病补充医疗保险

    大病补充医疗保险是一件“为社会分忧、为患者保驾、为家庭解难”,克服因病致贫,体现人人为我,我为人人的好事、实事。参加我市基本医疗保险的单位和个人都应该参加大病补充医疗保险。目前,中国人寿保险公司樟树支公司办理我市大病补充医疗保险业务。

    1、缴费办法

    每人每年缴纳60元。有单位的单位缴纳24元,个人缴纳36元。一次缴纳保期为一年,到期续保,结算时间与基本医疗保险结算时间一致。

    2、赔付办法

    赔付的医疗费用按分段累进给付,参保人员在基本医疗保险统筹支付封顶线金额22000元(含)以下为当年免赔额,从超过当年免赔额到4万元(含)以下,寿险公司支付85%,个人自负15%;4万元至8万元(含)部分寿险公司支付90%,个人自负10%;8万元以上部分寿险公司支付95%,个人自负5%。

    每年可赔付给投保人的最高保险金为12万元。报销范围同职工基本医疗保险一致。

社保联系电话:0317-3587111、3587222
 

 

 


工伤保险的含义及特点
 
    工伤保险也称职业伤害保险。劳动者由于工作原因并在工作过程中受意外伤害,或因接触粉尘、放射线、有毒害物质等职业危害因素引起职业病后,由国家和社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要物质帮助。

    工伤保险费由用人单位缴纳,对于工伤事故发生率较高的行业工伤保险费的征收费率高于一般标准,一方面是为了保障这些行业的职工发生工伤时,工伤保险基金可以足额支付工伤职工的工伤保险待遇;另一方面,是通过高费率征收,使企业有风险意识,加强工伤预防工作使伤亡事故率降低。

    职工上了工伤保险后,职工住院治疗工伤的,由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医的,所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。另外,工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金中支付。工伤参保职工的工伤医疗费一至四级工伤人员伤残津贴、一次性伤残补助金、生活护理费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、辅助器具等、工伤康复费、劳动能力鉴定费都应从工伤保险基金中支付。

 

社保联系电话:18603178822